【QA】腎結石採體外震波碎石手術理賠爭議

 

你好想跟您請教一下，我●●差不多在18-20年前有向●●人壽買保險，但最近●●因右邊腎臟結石，所以做了體外震波碎石手術，因一直沒有理賠下來，所以我們打電話去問。 

保險員跟我們說因之前●●買的保險沒有特別註明說體外震波碎石，那麼他們●●人壽願意一年提供兩次震波碎石理賠，但就只有兩次，那這樣合理嗎，這不是也是手術的一種嗎。（●●為隱藏個資與公司名）

 

 ◉ 回覆與討論：

一、腎結石以體外震波碎石方式進行是不是手術？

查健保署支付標準目前是歸類在處置(健保226)，但過去法院有不同見解（PTT過去回文）；另參考金融消費者評議中心針對體外震波碎石有利保戶見解（101 評1716 ）

 

二、金管會對業者提出類似同意（切結）書曾有函釋

雖然此解釋令是針對實支實付醫療（手術不在附表協議事項），但提及簽立同意書恐違反保險法第54條之1（免除或減輕保險人依保險法應負義務之顯失公平情事） ，對保戶來說有援引空間。

 

三、縱然理解業務員的法定義務不包括協助理賠，但稍微查詢可以知道頗有爭議空間。