【原審判決】（保戶敗訴）
經查：被告提出之臺北醫學院出院病歷摘要主訴欄記載：「Dysmenorrhea for several months」（經痛已有數月）、而現病史亦記載「Dysmenorrhagia for several months」（痛經與經血量多已有數個月），經本院函詢臺北醫學院上開病歷摘要主訴欄記載「Dysmenorrhea for several months」等語是否為原告就診時陳述，該院函覆上開記載確係原告至該院就診時自己所陳述，有該院109年2月10日校附醫歷字第1090000776號函在卷。因此可知原告於107年11月15日向被告投保前已有經痛數月之症狀，堪認原告於向被告投保前即已存在有病徵。
此外，原告於107年12月18日於臺北醫學院門診當天之超音波診斷為：「子宮肌腺症合併子宮肌瘤腫瘤大小已有6.7×4.8公分」，而被告抗辯上述腫瘤大小非於48日內（即原告108年1月1日至臺北醫學院住院，往前回溯48天至107年11月15日兩造簽約日）可形成等語，已據被告提出出院病歷摘要、金融消費評議中心108年評字第663號評議書為證，足認原告於向被告投保前已知悉其可能罹患有婦科相關疾病，而所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要，而依上開病歷摘要病史欄記載，原告罹患之子宮肌腫瘤大小已有6.7×4.8公分，依專業醫療顧問意見判斷該腫瘤大小非於48日內足以形成，足證客觀上該等病症係原告107年11月15日投保系爭附約前所發生之疾病。
本件原告所罹患之子宮肌瘤乃發生於系爭附約生效日前，且為客觀上已為原告所知悉，則被告抗辯其得依據保險法第127條規定，以兩造簽訂系爭附約訂立時，原告已在疾病中為由，就原告所罹之疾病不負保險理賠責任，尚非無據，應足採信。
【二審判決】（保戶勝訴）
被上訴人抗辯上訴人於投保系爭附約時，已知其罹患子宮肌腺症合併子宮肌腫瘤云云，無非係以上訴人於107年12月18日前往北醫附醫就診時，曾向醫師主訴「Dysmenorrhea fo several months」（經痛已有數月），並有北醫附醫出院病歷摘要、北醫附醫109年2月10日校附醫歷字第1090000776號函在卷可稽（見原審卷第23、29頁），且為上訴人所不爭執（見不爭執事項㈢），惟查，經痛區分為原發性經痛及繼發性經痛，原發性經痛係指沒有明確罹患可能造成經痛之疾病，但在月經期間仍會出現腹部痙攣和下腹疼痛，可能因子宮內膜細胞釋放前列腺素，促使子宮肌肉壁強烈收縮，造成子宮內壓力升高，進而產生之疼痛，此非係罹患可能造成經痛之疾病；而繼發性經痛則係指因罹患某些特定疾病所造成之疼痛，例如骨盆腔發炎、子宮內膜異位、子宮肌腺或子宮肌瘤等，症狀和原發性經痛相同等情，此有「經痛怎麼辦？如何治療及自我防護？醫師藥師圖文說明」之網路文章附卷可憑（見本院卷第162-171頁），並為兩造所未爭執（見本院卷第158頁），足見女性常見經痛之情況，非必然係因特定疾病所引起，可能僅係因體內前列腺素分泌促使子宮內膜血管強烈收縮，所引發之疼痛，即便為特定疾病引起，仍又區分為骨盆腔發炎或子宮部位之個別疾病，自無從僅以經痛之症狀，即認係因特定疾病所引發。
是上訴人固曾於北醫附醫就診時向醫師陳述「經痛已有數月」之情形，惟上訴人並未說明其身體有無因子宮肌腺症、子宮肌腫瘤感受到其他身體不適之徵狀（如異常出血、其他部位疼痛），自不得僅憑上訴人曾向醫師陳述有經痛之情形，逕認其所罹子宮肌腺症合併子宮肌腫瘤已有外表可見之徵象。
被上訴人又主張上訴人前開出院病歷摘要，經金融消費評議中心諮詢專業醫療顧問意見，可知子宮肌瘤及子宮肌腺症早於107年11月15日上訴人投保系爭附約前已發生，已有外表可見之徵象云云，查金融消費評議中心諮詢專業醫療顧問固曾表示：上訴人於107年12月18日門診當天之超音波診斷為「子宮腺肌症合併子宮肌瘤腫瘤大小已有6.7x4.8公分」，且抽血呈現明顯重度貧血與腫瘤指數CA125升高之情形（血紅素Hb:6.5，CA125:58.96），依相關病歷資料、考量子宮腺肌症與重度貧血發生時程等臨床症狀，上訴人於108年1月1日至同年月4日住院接受治療之疾病，應為107年11月15日投保系爭附約前所發生之疾病等情，有金融消費評議中心評議委員會諮詢顧問意見書在卷可稽（見本院卷第208頁），該諮詢顧問並據以推認：依上訴人臨床「痛經與經血量多已有數個月」之症狀、再依上訴人於107年12月18日門診當天抽血呈現明顯重度貧血情形，上訴人於107年11月15日投保系爭附約時，該疾病已有「外表可見之徵象，在客觀上不能諉為不知」之情況。
然依金融消費評議中心向另名專業醫療顧問諮詢，其意見則略以：根據北醫附醫出院病歷摘要記載，上訴人主訴於108年1月1日住院前數月已有經痛之現象，且血紅素僅有6.5gm％（嚴重貧血）。據此判斷，申請人於107年11月15日投保前應已發生子宮肌瘤及子宮肌腺症。子宮肌瘤及子宮肌腺症於上訴人身上明顯的出現經痛及經血量多導致貧血，但需經過婦產科醫師檢查才能證實。外表通常不會呈現可見之徵象。亦有金融消費評議中心評議委員會諮詢顧問意見書可憑（見本院卷第209頁），顯見金融消費評議中心向不同之專業醫療顧問諮詢所得之意見，對於子宮肌瘤及子宮肌腺症於上訴人投保系爭附約時是否具外表可見之徵象，認定結果並非一致。
再且，上訴人縱經金融消費評議中心之專業醫療顧問認定於107年11月15日投保前應已發生子宮肌瘤及子宮肌腺症，然就外表可見之徵象，亦僅有前開出院病歷摘要記載「經痛及經血量多數月」為憑據，惟上訴人因投保系爭附約而經被上訴人指示於107年12月13日前往啓新診所體檢時，經醫師檢查脈搏、血壓、外觀、五官、四肢、胸部、心臟、腹部（肝／脾／鼠蹊部淋巴腺腫、腹水、壓痛、手術痕）、神經系統及精神狀況、驗尿等，均無異常發現，經醫師評估無須再加作其他檢查乙情，有保戶體檢告知書在卷可憑（見本院卷第107頁），顯見上訴人經被上訴人指定之醫師進行檢查結果，其身體並無明顯之異樣，而上訴人患有嚴重貧血之情，係至同年月18日於北醫附醫就診時，經由抽血檢查始確認之，有前開諮詢顧問意見書為佐，是本院認僅以上訴人曾向北醫附醫之醫師陳述「經痛已有數月」，尚不足以認定就其所罹子宮肌瘤及子宮肌腺症係具有外表可見之徵象。
被上訴人雖抗辯上訴人前往啓新診所檢查時，於保戶體檢告知書之「有無患過子宮、卵巢、乳房、性病等疾病？最近有無生殖器官異常出血現象？」勾選「否」，對照北醫附醫出院病歷摘要病史記載「痛經與經血量多已有數個月」，顯見上訴人於啓新診所檢查時有為不實陳述，致醫師無從進一步為檢查云云，惟上訴人於接受北醫附醫治療時，主訴僅為「痛經已有數個月」（Dysmenorrhea for several months），業經認定如前，至於病史欄位進而增載「經痛與經血量多」（Dysmenorrhagia）乙情，並無從認定係上訴人向醫師陳述後，由醫師所為之記載，況所謂異常出血與經血量多，仍有程度之別，尚無從逕以上訴人於啓新診所檢查時，就最近有無生殖器官異常出血現象之問題勾選否，即認有為不實之陳述，被上訴人此部分抗辯，難認有據。
此外，被上訴人未再提出其他證據證明上訴人於投保系爭附約時，對於所罹子宮肌瘤及子宮肌腺症有外表可見之徵象，則被上訴人抗辯上訴人於投保系爭附約時，已知罹患子宮肌瘤之婦科疾病，被上訴人依保險法第127條不負保險金理賠之責，並無理由。
【節錄自民事判決：士林地院109保險簡上第1號、士林地院108士保險簡第5號】
沒有留言:
張貼留言