【轉貼】癌症門診復健理賠日數認定爭議

 

引述：
已投保的要看。 還沒投保的要看更要看..(1988年保單癌症附約條款)

國泰美滿人生312終身壽險   
審核『投保從寬，理賠從嚴』？實是....令人心寒！
癌症醫療門診 第22條....必要的   門診治療....給付
條款已經很明確指出『門診治療』，還硬ㄠ不想理賠
不依保單條款理賠，採用對公司有利的選擇性理賠........
大家眼睛都會睜的很大......

當時（2013/9/2）發文的評論：「掛號1次，可以看6次？真正的掛號只有14次？

有沒有人可以解說一下.... (這應該是醫護人員實務範圍)」。

不過今天回頭看，問題應該出在「因癌症而在門診進行復健」，針對門診天數部分，保險公司與保戶雙方認知不一才產生糾紛。

查了一下過往接近爭議（104評2080），保戶同樣是癌症復健，業者認為應依實際「掛號次數」（掛號12次）理賠，所以僅給付12天癌症門診保險金（保戶實際門診合計為60天），而評議中心的看法如下（節錄）：

本案申請人因「鼻咽其他特定部位之惡性腫瘤、放射性骨壞死」所接受的高壓氧治療，係屬保險責任開始後以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，此為相對人所不爭，是相對人即有依約給付癌症門診醫療保險金之責。按門診乃病患至醫院求診醫治之謂，此與醫院是否酌收行政掛號費用無涉，自不得以未有給付掛號費之情事，即認該至醫院求診醫治行為，非屬門診，此觀前開判決意旨甚明。是相對人主張申請人48次的門診治療未有實際掛號，以此為拒賠理由，屬不當限縮承保範圍，實屬無據。

當然這也許不是唯一見解（各案件由評議委員獨立評議），不過若遭遇類似爭議，仍可當做一個參考。