本件申請人在民國(下同)103年4月25日及同年月30日，分別投保終身醫療險、終身手術險等共三張保單，嗣108年5月9日至11日期間赴醫院接受「胸椎椎體成型(形)手術」，詎保險公司僅就住院部分理賠，而手術部分以申請人誤將「放射線診療」當成手術，故拒賠住院手術相關保險金⋯⋯
（以下評議中心見解節錄）
判斷理由：
(一)按，系爭保險條款第2條第14項約定：「十四、本契約所稱『手術』係指符合行政院衛生署最新公布之『全民健康保險醫療費用支付標準』第2部第2章第7節或第3部第3章第4節第2項所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。⋯」⋯（中略）⋯。由上述條款約定可知，若申請人之系爭治療屬「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第2章第7節或第3部第3章第4節第2項所載之手術⋯（下略）⋯。
(二)依前揭說明，是以本件爭點即為：申請人之系爭治療是否符合系爭保險條款第2條第14項之「手術」（即全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節或第3部第3章第4節第2項）之手術？或是否屬系爭保險條款第18條所示之附表三之手術項目？有關前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
1、申請人於108年4月10日曾接受核磁共振檢查顯示有「亞急性胸椎第八節骨折、陳舊性腰椎第一節骨折」；後因「胸椎第八節骨折」於108年5月9日至中正脊椎骨科醫院住院，108年5月10日全身麻醉下接受「第八節胸椎椎體成形術」治療，並於108年5月11日出院。
2、依卷附資料，申請人之系爭治療為健保給付碼為33126B「經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty)」。而申請人於108年5月10日全身麻醉下接受「第八節胸椎椎體成型術」治療，應符合全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節或第3部第3章第4節第2項之手術，亦即屬系爭保險條款第2條第14項所示之手術項目。
(三)本中心為求慎重，另諮詢本中心其他專業醫療顧問，其意見略以：
1、第八節胸椎椎體成型術為於手術室施行之手術，健保給付代碼為64160B之脊椎骨折開放復位術，就沒有爭議，為手術，惟若使用健保給付代碼33126B經皮椎體成形術，則為處置，不在系爭保險條款第2條第14項所示之手術項目。而依卷附資料，申請人之系爭治療可符合系爭保險第2條第14項之「手術」（即全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節或第3部第3章第4節第2項）之手術。
2、申請人之系爭治療並不屬系爭保險條款第18條所示之附表三之手術項目。
(四)是依據上開專業醫療顧問意見及現有卷證資料，應認申請人之系爭治療符合系爭保險條款第2條第14項之「手術」，即屬全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節或第3部第3章第4節第2項之手術項目。故申請人請求相對人應依系爭保險給付「住院手術保險金」30,000元(日額1,000元*10倍*3張保單=30,000元)、「住院手術療養保險金」9,000元(住院日額1,000元*3倍*3張保單=9,000元)，合計39,000元，為有理由。
【改編並節錄自109評632評議決定書】
沒有留言:
張貼留言