替小孩買保險，請小心滿16歲才啟動理賠的重大傷病險。

 

 

📌 投保前請務必做功課－尤其閱讀條款！

 

這幾年最夯的一次性給付商品中，「重大傷病險」算是蠻熱推的險種，關鍵就在於理賠的客觀性最高，理賠依據完全跟著健保制度的重大傷病卡（註記）制度走，避開了業者球員兼裁判的問題，就連PTT鄉民罐頭保單規劃組合中，定期型的一次性給付癌症險外或一次性給付重大傷病險，都是常見的標配險種。

 

一則評議《108評51》前例，保戶表示在民國107年2月23日幫兩個小孩投保重大傷病險，業務員沒告知買的險種約定須等小孩滿16歲才會啟動理賠（未滿16歲僅退還所繳保費），當時小孩剛出生要照顧小孩沒空詳閱條款，基於相信業務員就簽名了，如果投保前業務有告知這條有嚴重缺陷的條款，就絕對不會替小孩買『保障空窗長達16年』的重大傷病險。

 

不過保險公司可不是吃素的，保險公司說保戶在107年2月23日親簽「傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書」中已經聲明在107年2月16日收到保單條款樣張，收到保單後十日內也沒有向保險公司提出撤銷保單，保單簽收回條填押日期是同年4月5日還有保戶的親簽，現在才說不知道條款有缺陷實在說不過去。

 

保險公司認為，根據保戶的學識背景，就算投保文件除簽名外其他內容與日期都是業務員代填，保戶親自簽名就足以認定保戶同意所投保內容。

 

保戶則再次強調簽名欄位是親簽沒錯，但其他內容和日期等都交給業務員代填的。

 

評議中心幫看條款後這樣說：

 

按系爭保單第13條第1項約定:「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師初次診斷確定罹患第二條約定之『重大傷病』，且已依中央衛生主管機關所公告實施之『全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法』規定，取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，本公司按下列方式給付重大傷病保險金：

一、被保險人診斷確定時保險年齡未達16歲(不含)者，本公司應以所繳保險費扣除累計已給付之住院日額保險金後之餘額給付之。

二、被保險人診斷確定時保險年齡達16歲(含)者，本公司按重大傷病診斷確定日之保險金額與重大傷病診斷確定日之保險費總和的1.06倍二者之較大值，扣除累計已給付之住院日額保險金後之餘額給付之。」

由此可知，如被保險人於未滿16歲前罹患系爭保單約定之重大傷病者，相對人所給付之重大傷病保險金為所繳保險費扣除累計已給付之住院日額保險金後之餘額;如被保險人於滿16歲後罹患系爭保單約定之重大傷病者，相對人所給付之重大傷病保險金為按重大傷病診斷確定日之保險金額與重大傷病診斷確定日之保險費總和的1.06倍二者之較大值，扣除累計已給付之住院日額保險金後之餘額給付之。

是依據前開約定，被保險人於滿16歲之前，並未受有系爭保單所約定重大傷病之保險金額之保障，須待被保險人滿16歲之後，才受有系爭保單所約定重大傷病之保險金額之保障。

 

除了幫看條款，還把保戶跟業務間的Line對話看了一遍，釐清並確認業務員跟保戶的說法是：「有加一張叫○○○我們家目前最夯的重大傷病險(有給壽險)，最特別之處在於理賠僅需健保局核定有重大傷病即可給付100萬（跟著健保更新)。」評議中心依此認定，對話中業務並沒告知重大傷病險須等到16歲以後才啟動。

 

這個案子印證「不告知條款缺陷的業務員」真實存在，此案若非保戶剛好投保後不久發現條款問題，又剛好跟業務間的Line對話足以證明業務確實未告知條款缺陷，想要順利討回保費恐怕就沒那麼容易。

 

此外，市場上也有業者推出「魚目混珠型」的假重大傷病險，在在說明投保前不做功課，只知道一味信任業務的話，想要買對保險真的很難。