業務說癌症門診都會賠，真要理賠才說有限制？

 

 

沛岑在民國95年5月16日以自己為要被保險人，投保了一張帳戶型癌症險保單（理賠上限為住院日額之1200倍），投保時業務員說「每次門診都會理賠」，不過當沛岑在103年被診斷出罹患乳癌第三期陸續向保險公司提出理賠時，保險公司針對癌症門診卻沒賠全額，沛岑無奈之下找上評議中心。

保險公司聲稱，針對該賠的部份確實都已理賠，保戶認知上有爭議的，主要是條款約定「癌症門診保險金」每日以1次為限，且最多以被保險人前一次住院實際住院日數的2倍為限，只有當無前一次實際住院時，門診次數才不受到限制，對此保戶雖提出分別還有「32次＋19次」（合計51次）的癌症門診保險金還沒理賠，但這只是保戶自己的錯誤認知。

 

評議中心則表示，解釋保險契約時，應本於保險的本質與機能進行探求，並應注意誠信原則，如有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。

 

從保單條款約定的內容看來，保險公司的說法表面上似乎沒什麼問題，但條款中同時約定了「但無前一次實際住院時，門診次數不受前段限制。」，這部份並未清楚界定「前一次住院的期限」，導致保戶在104年住院一次之後，其後105年到108年間的所有門診治療，全都必須受限104年的住院日數，設計上明顯不當限縮癌症門診保險金的範圍，保險公司就這部分缺失，理應提供一定金額補償給沛岑。

 

整體而言，類似此例中過度信賴業務員的保戶真實存在，因此理賠發生問題的例子也偶有所聞，但能像沛岑這樣還留有與業務員投保對話記錄的例子算罕見。

 

個人認為金管會倒是可以評估「設置特定簽約場所」，讓保險業務員與民眾投保時的對話在該場所能被記錄下來（如：錄音或錄影），倘若業務員說詞和條款不一，未來保戶至少有明確的證據可維護自身理賠權益。

另外，條款「落落長」（台語）是多數保戶投保前不想細讀的主因，這或許也是人之常情，但若能在投保前詳閱並避開投保限制過多的條款，類似的理賠爭議不正可事先避免掉？

 

（全文改自108評1487評議決定書）