阿哲在民國90投保住院額醫療險，在103年7月因「左眼中心視網膜靜脈阻塞」，在醫院接受玻璃體內藥物注射手術，之後向保險公司申請理賠時，保險公司以阿哲並不是以健保身分進行「自費」手術只願意在65折的限額內理賠，但阿哲強調明明就用健保在醫院看診的，看診當天經醫師安排擇日手術，怎麼會從健保身分變成不是健保身分呢？
保險公司提出解釋說，條款已經約定非健保身分就醫須打折65％理賠，阿哲自己也說了他所接受的是「自費手術」，如果阿哲確實是用健保身分就醫，收據應該會有健保就醫序號、部分負擔代號和健保金額等記載，不過根據阿哲提供的院方收據來看，並沒有任何健保就醫序號或健保給付金額的記載，所以僅能依條款打折理賠。
針對保險公司的說法，評議中心則予以反駁。經查，阿哲提供的門診醫療費用收據，可確定阿哲的確以健保身分就診，另查手術同意書的內容，也足以認定擇日排定手術是醫師的決定，考量就診當天就在當天接受門診手術的情形，和以健保身分就診而排定他日進行手術的情況，兩種方式僅取決於醫師的判斷，在保險權益上不該有不同評價。
既然條款約定被保險人以健保身分住院或接受門診外科手術時，保險公司將針對不屬健保給付範圍的部份提供相關保險給付，在沒有醫療濫用的情形下，條款在解釋上應包括「以健保身分於門診就醫而另排定自費手術」的情況，因此保險公司不得拒賠。
總結此案例重點，保戶應注意就醫時使用自費並不代表不具備健保身分，這點和全程使用自費身分進行就醫有所不同，畢竟全程自費身分連就診的必要性都會是問號，若今天保戶確實從頭看診就是健保身分，遇到保險公司看到自費就打折理賠時，記得質疑一下業者的說法是否合理。
（全文改自103評1979評議決定書）
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